Des milliers d’accidents et d’incidents signalés… par les employés!

Par Frédéric Desjardins
Des milliers d’accidents et d’incidents signalés… par les employés!
Une erreur dans la médication d’un patient est un incident nécessitant un signalement obligatoire. (Photo : depositphotos.com)

Chaque année, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) rend public un rapport provincial sur les accidents et incidents survenus lors de la prestation de soins.

L’Hebdo régional a mis la main sur les données touchant les établissements du Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de Chaudière-Appalaches pour les années 2014 à 2017 (voir boîte infos).

Particularité importante, ces données excluent les plaintes effectuées par les patients, celles-ci étant traitées par le commissaire aux plaintes du CISSS-CA. Dans le dossier actuel, les accidents et incidents sont rapportés seulement par les employés et gestionnaires du CISSS-CA.

«La Loi sur la Santé et les services sociaux oblige les travailleurs à remplir une déclaration pour chaque situation. C’est un processus visant la transparence et l’examen des zones de vulnérabilité», indique Caroline Boutin, chef de service de la gestion intégrée des risques et de la prestation sécuritaire des soins et services au CISSS-CA.

Fusion des centres

Le CISSS-CA ayant été créé le 1er avril 2015, l’exercice 2014-2015 comprend les données compilées des anciens centres régionaux (Beauce, Thetford, Etchemins, Montmagny-L’Islet, Alphonse-Desjardins). Depuis la fusion, les signalements ont augmenté dans certains secteurs.

«Je ne vois pas cela négativement. Au contraire, ça démontre que le personnel est sensibilisé à l’amélioration de notre système de santé», indique Caroline Boutin.
De 2014 à 2017, la majorité des accidents et incidents se sont produits en CHSLD (50 %) et dans les centres hospitaliers (40 %).

Les chutes arrivent au premier rang et représentent annuellement de 31 à 34 % des cas signalés. La médication arrive en deuxième place, ce domaine ayant touché de 26 à 28 % des formulaires remplis.

Autant pour les chutes que la médication, les taux d’accidents et incidents sont restés relativement stables sur trois ans.

Les fortes augmentations dans les domaines du matériel, de l’équipement, des bâtiments et effets personnels sont reliées principalement à un incendie dans l’Hôpital de Montmagny (juin 2015) et la rupture d’une conduite d’eau au Centre d’hébergement de Beauceville (mars 2017).

Aucune sanction

Dans ce système, le MSSS et le CISSS-CA n’imposent aucune mesure disciplinaire aux employés et gestionnaires fautifs.

«On cherche plutôt la contribution du personnel. Ce n’est pas nécessairement la faute d’une seule personne, mais un problème de processus qu’il faut régler», dit Mme Boutin.
Selon elle, ces déclarations n’entrent pas en conflit avec les usagers faisant appel au commissaire aux plaintes.

«Les deux systèmes fonctionnent en complémentarité. Celui du commissaire vise les insatisfactions particulières d’un usager, l’autre étant une approche plus globale», d’ajouter Caroline Boutin.

Comme comparatif, 1394 dossiers d’usagers ont été résolus par le commissaire aux plaintes en 2016-2017. Durant la même période, 22 047 signalements ont été faits par les travailleurs du CISSS-CA.

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